FORMAT DEKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A.  Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a). SOR (Source Oriented Record)

Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

b). Kardex

Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.

c). POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.

Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:

·      Data dasar

·      Daftar masalah

·      Rencana awal

·      Catatan perkembangan

B.  Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:

a). Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

b). Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.

Format soapier terdiri dari:

S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien

O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.

 A = Pengkajian (Assesment).
 Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

           P = Perencanaan

Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan         untuk mencapai status kesehatan optimal.

  I = Intervensi
       Tindakan yang dilakukan oleh perawat

           E = Evaluasi
                 Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
         

 R = Revisi
                  Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap

                  tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau

                  modifikasi    rencana asuhan kepeawatan.

C.  Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)

D.  FormatDAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.

E.   Catatan perkembangan ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :

o  Adanya perubahan kondisi pasien

o  Berkembangnya masalah baru

o  Pemecahan masalah lama

o  Respon pasien terhadap tindakan

o  Kesediaan pasien terhadap tindakan

o  Kesediaan pasien untuk belajar

o  Perubahan rencana keperawatan

o  Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan.

Petunjuk membuat catatan perkembangan :

o  Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan.

o  Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif).

o  Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.

o  Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.

o  Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.

Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lembar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

Perhatikan dan ikuti petunjuk.

o  Lengakapi format dengan menggunakan kunci

o  Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter  tidak diobservasi/diintervensi.

o  Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.

o  Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan

o  Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.

o  Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya.

o  Beri tanda tangan dan nama jelas.

o  Dokumentasikan waktu dan tanggal.

Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:

o  Aktifitas sehari-hari.

o  Tanda-tanda vital.

o  Keseimabngan cairan.

o  Pengkajian kulit.

o  Gangguan system tubuh.

o  Pemantauan prosedur keperawatan.

o  Pemberian obat-obatan

Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.

Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :

a.    SOR (Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.

Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

·      Lembar penerimaan berisi biodata

·      Lembar order dokter

·      Lembar riwayat medic

·      Catatan perawat

·      Laporan khusus

b.    POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:

·      Data dasar

·      Daftar masalah

·      Perencanaan awal

·      Catatan perkembangan (progress note)

c.    Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan:

·      Catatan perawata (nursing note)

·      Lembar alur (floe sheet)

·      Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)

d.   CBE (Charting by Exception)

Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

e.    PIE (Problem Intervention and Evaluation)

Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.

f.     FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana:

Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus

Action : tindakan yang akan dikaukan

Respons : keadaan respon yang akan dilakukan.

Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh).

Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:

o  CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data
dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data
objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.

o  CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.

o  CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan

teratasinya masalah klien

o  CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.

o   CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.

o  CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,

Assessment, Planning).

o  CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir
atau ringkasan pasien pulang.

Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.

Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

DAMPAK LONCATAN DINAMIKA

A.    Pengertian dinamika

Dinamika adalah sesuatu yang mengandung arti tenaga kekuatan, selalu bergerak, berkembang dan dapat menyesuaikan diri secara memadai terhadap keadaan. Dinamika juga berarti adanya interaksi dan interdependensi antara anggota kelompok dengan kelompok secara keseluruhan. Keadaan ini dapat terjadi karena selama ada kelompok, semangat kelompok (group spirit) terus-menerus ada dalam kelompok itu, oleh karena itu kelompok tersebut bersifat dinamis, artinya setiap saat kelompok yang bersangkutan dapat berubah.

B.     Pengertian kelompok

Kelompok adalah kumpulan orang-orang yang merupakan kesatuan sosial yang mengadakan interaksi yang intensif dan mempunyai tujuan bersama. Menurut W.H.Y. Sprott mendefinisikan kelompok sebagai beberapa orang yang bergaul satu dengan yang lain. Kurt Lewin berpendapat ”the essence of a group is not the similarity or dissimilarity of its members but their interdependence”. H. Smith menguraikan bahwa kelompok adalah suatu unit yang terdapat beberapa individu, yang mempunyai kemampuan untuk berbuat dengan kesatuannya dengan cara dan dasar kesatuan persepsi. Interaksi antar anggota kelompok dapat menimbulkan kerja sama apabila masing-masing anggota kelompok:

1. Mengerti akan tujuan yang dibebankan di dalam kelompok tersebut

2. Adanya saling menghomati di antara anggota-anggotanya

3. Adanya saling menghargai pendapat anggota lain

4. Adanya saling keterbukaan, toleransi dan kejujuran di antara anggota kelompok

Menurut Reitz (1977) kelompok mempunyai karakteristik sebagai berikut:

1.         Terdiri dari dua orang atau lebih

2.         Berinteraksi satu sama lain

3.         Saling membagi beberapa tujuan yang sama

4.         Melihat dirinya sebagai suatu kelompok

Kesimpulan dari berbagai pendapat ahli tentang pengertian kelompok adalah kelompok tidak terlepas dari elemen keberadaan dua orang atau lebih yang melakukan interaksi untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan bersama.

 

C.    Pengertian dinamika kelompok

Dinamika kelompok  merupakan suatu kelompok yang terdiri dari dua atau lebih individu yang memiliki hubungan psikologi secara jelas antara anggota satu dengan yang lain yang dapat berlangsung dalam situasi yang dialami secara bersama.  Dinamika kelompok juga dapat didefinisikan sebagai konsep yang menggambarkan proses kelompok yang selalu bergerak, berkembang dan dapat menyesuaikan diri dengan keadaan yang selalu berubah-ubah. Dinamika kelompok mempunyai beberapa tujuan, antara lain:

a.       Membangkitkan kepekaan diri seorang anggota kelompok terhadap anggota kelompok lain, sehingga dapat menimbulkan rasa saling menghargai

b.      Menimbulkan rasa solidaritas anggota sehingga dapat saling menghormati dan saling menghargai pendapat orang lain

c.       Menciptakan komunikasi yang terbuka terhadap sesama anggota kelompok

d.      Menimbulkan adanya i’tikad yang baik diantara sesama anggota kelompok.

     Proses dinamika kelompok mulai dari individu sebagai pribadi yang masuk ke dalam kelompok dengan latar belakang yang berbeda-beda, belum mengenal antar individu yang ada dalam kelompok. Mereka membeku seperti es. Individu yang bersangkutan akan berusaha untuk mengenal individu yang lain. Es yang membeku lama-kelamaan mulai mencair, proses ini disebut sebagai “ice breaking”. Setelah saling mengenal, dimulailah berbagai diskusi kelompok, yang kadang diskusi bisa sampai memanas, proses ini disebut ”storming”. Storming akan membawa perubahan pada sikap dan perilaku individu, pada proses ini individu mengalami ”forming”. Dalam setiap kelompok harus ada aturan main yang disepakati bersama oleh semua anggota kelompok dan pengatur perilaku semua anggota kelompok, proses ini disebut ”norming”. Berdasarkan aturan inilah individu dan kelompok melakukan berbagai kegiatan, proses ini disebut ”performing”.

Alasan pentingnya dinamika kelompok:

a.       Individu tidak mungkin hidup sendiri di dalam masyarakat

b.      Individu tidak dapat bekerja sendiri dalam memenuhi kehidupannya

c.       Dalam masyarakat yang besar, perlu adanya pembagian kerja agar pekerjaan dapat terlaksana dengan baik

d.      Masyarakat yang demokratis dapat berjalan baik apabila lembaga sosial dapat bekerja dengan efektif